Fabio +393356844128 | Mario +393397347013 | Sofia +393392528599 | Renato +393289369868 info@quattropassi.org

Dichiarazione di Consenso Informato

Dichiarazione di avvenuta informativa e di accettazione delle condizioni dell’attività (titolo)…………………………………………………………………………………
del …………………………………………..


I sottoscritti partecipanti confermano di essere stati puntualmente informati sulle caratteristiche dell’itinerario e sul livello di difficoltà del percorso.

I partecipanti dichiarano

  1. di aver letto il programma, la durata e la difficoltà al momento della prenotazione avvenuta sul sito web www.quattropassi.org
  2. di partecipare volontariamente all’attività di cui sopra ed essere in grado fisicamente di svolgere l’attività suddetta;
  3. di essere stati informati sulle difficoltà ed i rischi connessi con l’attività in ambiente naturale e su terreno d’avventura;
  4. di aver ricevuto dall’Accompagnatore di Media Montagna/Guida Alpina _____________________ iscritto all’albo del Collegio regionale delle Guide Alpine della Regione Marche
    al N. IT57C______________________ organizzatore e responsabile dell’attività in oggetto, esaurienti spiegazioni su lo svolgimento della stessa, sulla partecipazione al programma, in particolare sulle finalità e sulle procedure nonché sull’utilizzo delle attrezzature, sulle difficoltà ed i rischi verificabili;
  5. di aver avuto la possibilità di porre domande e di aver ricevuto risposte soddisfacenti;
  6. di attenersi strettamente alle indicazioni ricevute e che non prenderanno nessuna iniziativa autonoma durante lo svolgimento dell’attività, senza aver preventivamente avvertito l’A.M.M./G.A.
  7. che sussiste, a loro carico, un obbligo di corretta informazione poiché è sulla base di quanto da loro riferito anche in merito alle loro precedenti esperienze e competenze che la partecipazione viene accolta; a tale riguardo confermano che le informazioni date sono veritiere;
  8. di accettare la facoltà dell’A.M.M./G.A. di annullare o modificare l’itinerario originale per sopraggiunte esigenze di sicurezza.

Nome ……………………………………….   Cognome ………………………………………….

Città …………………………..  Via ………………………………………..

Email ……………………………  Cod. Fiscale ……………………………………………….

 

Firma…………………………..

Informativa per il trattamento dei dati personali dlg.n. 196\2003
I sottoscritti dichiarano di essere stati informati che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.